K základním vlastnostem lidského těla patří schopnost pohybu, na kterém spolupracují kosti a klouby, příčně pruhované svaly a nervy.
Svaly
Sval je elastická tkáň složená ze svalových vláken. Jeho základní vlastností je schopnost stahu (kontrakce), uvolnění (relaxace) a udržování mírného napětí (svalový tonus). I v klidu je tedy sval v mírném napětí. Svaly reagují na vzruch, který k nim přichází prostřednictvím nervů. Svalová vlákna jsou ovládána tzv. motoneurony. Centrální motoneuron vychází z motorické mozkové kůry, případně z mozkového kmene. Periferní motoneuron pak vede vzruch přímo do svalu.
Nervy
Nerv je tvořen jednotlivými nervovými vlákny. Do svalu jdou nervová vlákna trojího typu:
- Motorická vlákna (motoneurony) vedou podnět ke smrštění svalových vláken.
- Senzitivní vlákna podávají informace o stavu natažení nebo smrštění svalů.
- Vegetativní (autonomní) vlákna regulují průsvit cév a tím řídí průtok krve svalem.
Motorika
Schopnost řídit svaly se nazývá motorika, která spočívá především ve vykonávání pohybů a jejich koordinaci. Pohyb je vykonáván buď vědomě, nebo nevědomě (mimovolně). Nejvyšším centrem volní motoriky je motorická kůra mozku. Na vědomém pohybu se podílí ještě další části mozku a tzv. pyramidové dráhy, které podnět ke svalu z mozku vedou. Pokud jsou tyto struktury porušeny, ztrácejí svaly schopnost provádět aktivní vědomé pohyby. Základním mechanismem mimovolní motoriky je reflex, tedy automatická reakce na nějaký podnět. Prst se například dotkne horkého předmětu a ruka ucukne. Na zpracování reflexu se podílí mozeček, mozkový kmen i další mozkové struktury a nervové dráhy nazývané extrapyramidové.
Spasticita
Spasticita je častým projevem poškození centrálního motoneuronu. Může nastat nejen po cévní mozkové příhodě, ale také po úrazu, v důsledku zánětu, nádoru nebo degenerativního procesu, jakým je například roztroušená skleróza. Kromě zvýšené svalové aktivity se vyznačuje také zkrácením svalu a částečnou ztrátou hybnosti (parézou).
Spasticita je jednou z častých a závažných komplikací cévní mozkové příhody, která se může vyskytnout až u 42 % nemocných po CMP. Rozvíjí se při poškození nervových drah vedoucích z mozku především u pacientů s těžce ochrnutou končetinou, tzv. těžkým stupněm parézy. Může se objevit po několika dnech, týdnech či měsících po CMP. Na horních končetinách se spasticita obvykle rozvíjí ve svalech, které ohýbají klouby (flexory). K příkladům patří loket, zápěstí a prsty. Na dolních končetinách se většinou rozvíjí ve svalech, které klouby natahují (extenzory).
Proč spasticita vzniká?
Každý sval je řízen na dvou úrovních: mozkem a míchou. Tyto signály mají ve svalech různý význam, proto i jejich výpadky mívají odlišné projevy. Pokud vypadne signál z míchy, končetina je chabá a bezvládná. Když vypadne signál z mozku, končetina je napjatá, svaly jsou zaťaté a znemožňují i pasivní pohyb. Tomu se říká spasticita. Obtíže s ní spojené se rozvíjejí postupně.
První příznaky zvýšené svalové aktivity po CMP
- Nepřirozená poloha postižené končetiny.
- Provedení pohybu postiženou končetinou je obtížné, může se objevit pocit odporu
či ztuhlosti, nebo se dokonce provede opačný pohyb, než chtěl nemocný původně vykonat.
- Sdružené pohyby – např. při úmyslném pohybu ruky, dojde samovolně k natažení
nohy, nebo během chůze dojde k pokrčení horní končetiny v lokti. Sdružené reakce se mohou objevit i při zívání, kýchání nebo kašli.
- Bolest spojená se zvýšenou svalovou aktivitou, např. bolestivé křeče ve svalech postižených končetin nebo bolest ramene s omezenou hybností.
- Spastická paréza omezující pacienta v běžných denních aktivitách.
Je velmi důležité, aby pacienti nebo jejich rodinní příslušníci či blízké okolí včas rozpoznali změny, které by mohly být prvními příznaky spasticity, a informovali ošetřujícího lékaře. Ten by měl nemocného včas odeslat do centra spasticity. Včasná diagnóza vede k úspěšnější a rychlejší léčbě vzniklé komplikace a čím dříve se s ní začne, tím je efekt léčby lepší. Pokud spasticita trvá dlouhou dobu, začnou se svaly postupně měnit na vazivo a tato změna je již nevratná.
Spasticita může mít řadu projevů různého stupně závažnosti. Jejím základním projevem je zvýšené svalové napětí, které vzniká při rychlém protažení svalu, a dále nepřirozené držení ochrnuté končetiny v klidovém stavu (spastická dystonie). Při pohybu se může objevit ko-kontrakce nebo asociovaná reakce, jejímž spouštěčem se stává aktivní pohyb. Například když se pacient rozejde, jeho ochrnutá horní končetina se začne ohýbat v lokti, nebo při pokusu o natažení prstů se naopak prsty začnou více ohýbat. Vedle zvýšeného svalového napětí dochází při poškození drah vedoucích z mozku ke zkrácení a k obrně svalů postižené končetiny, nazývané souhrnně syndrom centrálního motoneuronu neboli spastický syndrom či spastická paréza, kdy se jednotlivé složky – zvýšená svalová aktivita, zkrácení a obrna svalů – nepříznivě ovlivňují. Zatímco zvýšená svalová aktivita přispívá ke zkracování svalu i zhoršení obrny, zkracování svalů zhoršuje obrnu a zesiluje svalovou aktivitu. Pokud se spasticita neléčí, narůstají bolesti, svaly a šlachy se postupně zkracují a mění se na vazivovou tkáň. Konečným důsledkem je trvalé zkrácení svalu způsobující nepřirozenou polohu končetiny v klidovém stavu a kloubní deformity.
Tři nejdůležitější faktory, které ovlivňují pacientovu pohyblivost, jsou:
- paréza
- zkrácení svalu
- zvýšená svalová aktivita
Spasticita může postihovat jakýkoli sval a může být provázena následujícími známkami:
- svaly ztuhnou (hypertonie)
- série krátkých svalových stahů (klonus)
- nadměrné reflexy na šlachách
- svalové křeče (spasmy)
- křížení dolních končetin, které nemůžete ovládnout (scissoring)
- fixované nehybné klouby
Spasticita bývá běžně spojena také:
- s bolestí
- se současnou kontrakcí svalů, které mají protichůdné působení (ko-kontrakce)
- s pohybem vyvolávajícím jiný pohyb, který není možné ovládat (synkinéza).
Míra spasticity není vždy stejná, kolísá od lehké svalové ztuhlosti až po těžké a bolestivé stavy. Mění se také podle aktuální kondice, únavy, zhoršit ji může velké horko nebo naopak zima, infekční nemoc nebo těsné oblečení. V mírnějších formách se spasticita projevuje jako svalové napětí, které neustává, nebo jako mimovolní pohyby končetin, které se mohou objevovat i v noci. Může být i bolestivá.
Pokud vás trápí svalové napětí, neváhejte se svěřit lékaři. Všechny problémy se dají řešit snáz, když jsou podchyceny včas.
Léčba spasticity je vždy individuální, kombinovaná a multioborová, důležitou roli hraje například rehabilitace a ergoterapie. Spasticitu není možné zcela vyléčit, ale je možné zmírnit její negativní vliv omezující aktivity nemocného. Nejběžnějším způsobem léčby spasticity je antispastická léčba prostřednictvím léků ve formě tablet. V léčbě ložiskové spasticity má výsadní postavení injekčně podávaný botulotoxin. U těžké generalizované spasticity je možné podávání baklofenu pumpovými systémy. Pacienty s extrémně těžkou spasticitou, neovlivnitelnou jinými léčebnými metodami, je možné léčit i chirurgicky.
Základními možnostmi léčby spasticity jsou:
Rehabilitace
Hlavní metodou rehabilitační léčby je protahování svalů, které má zmírnit napětí a z něj vyplývající bolest. Pomáhá také zachovat hybnost kloubů.
Ergoterapie
Ergoterapeut pomáhá správně polohovat končetiny k zachování jejich funkce a učí pacienta používat vhodné kompenzační pomůcky.
Používání vhodných fixačních pomůcek
Samostatnou skupinou pomůcek jsou dlahy pro předloktí a ruku, které udržují správné postavení a brání zkracování spastických svalů.
Léky
K podávání léků se obvykle přistupuje ve chvíli, kdy rehabilitace a ergoterapie nemají dostatečný účinek. Účinná jsou myorelaxancia (látky, které uvolňují svaly) a také hypnotika (léky podporující spánek). V některých případech je vhodná aplikace botulotoxinu (lidově botoxu). Botulotoxin je látka, produkovaná určitým druhem bakterií. Malé množství botulotoxinu se vpravuje pomocí injekce přímo do postižených svalů, kde potlačuje nervové signály způsobující stahování svalů. Stejného principu využívá i estetická dermatologie k odstraňování mimických vrásek.
Operace
Operace je poslední možností, která se volí po selhání všech předchozích postupů. Existují dvě varianty:
- Přetnutím nervového kořene, jenž vychází z míchy, se přeruší vstup nervových impulzů, které svalu velí, aby se stáhl. Cílem je snížit napětí a zmírnit bolest.
- U nejhůře postižených svalů je možné přerušit šlachu, kterou se sval napojuje na kost. Tato metoda je účinná, ale někdy se musí opakovat.
Chirurgické metody jsou vyhrazeny pro ty nejtěžší případy spasticity a u jedinců s roztroušenou sklerózou se obvykle nestávají součástí léčby.
Svépomocná opatření, jako jsou relaxační techniky, homeopatie, akupunktura nebo dieta, mají zřejmě u lidí se spasticitou jen malý význam. Stejně jako u všech dlouhodobých potíží je důležitý pozitivní přístup. Pomáhá kontakt s jinými lidmi, kteří trpí stejným problémem, tento kontakt pomůže zprostředkovat pacientské sdružení. Nesmírně důležitá je podpora rodiny a přátel.
Léčbě spasticity se věnují regionální a komplexní centra spasticity. Regionální centra jsou specializované ambulance zaměřené na diagnostiku a léčbu spasticity bez ohledu na její původ. Komplexní centra mají navíc ještě k dispozici nemocniční lůžka s intenzivním rehabilitačním provozem. Komplexní i regionální centra úzce spolupracují s iktovými centry.
Komplexní centra spasticity
- FN Brno (Nemocnice U sv. Anny a Nemocnice Bohunice)
- FN Olomouc
- Praha (Všeobecná fakultní nemocnice, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Fakultní Thomayerova nemocnice)
Regionální centra spasticity (doplnit kontakty)
- neurologická klinika FN Plzeň
- neurologická klinika FN Ostrava
- neurologická klinika FN Hradec Králové
- neurologické oddělení nemocnice Pardubice
- neurologické oddělení nemocnice Liberec
- neurologické oddělení nemocnice Chomutov
- neurologické oddělení nemocnice Vítkovice
- neurologická a RHB klinika FN Motol Praha
- neurologické oddělení nemocnice Krnov
- neurologické oddělení Jihlava
- neurologické oddělení Uherské Hradiště
- neurologické oddělení Zlín
