Nejdůležitější je cévní mozkovou příhodu poznat a okamžitě zavolat rychlou záchrannou službu (155). Řídíme se pravidlem FAST:
F znamená Face (tvář). Sledujeme, zda postižený nemá spadlý koutek.
A znamená Arm (paže). Zjišťujeme, zda je postižený schopen předpažit a držet ruce předpažené.
S znamená Speech (řeč). Testujeme, zda je postižený schopen zopakovat jednoduchou větu.
T znamená Time (čas). Pokud je přítomen alespoň jeden z příznaků, je potřeba ihned zavolat rychlou záchrannou službu (155).
Do příjezdu záchranné služby pomůžeme postiženému zaujmout úlevovou polohu, vhodný je polosed. Postižené osobě nepodáváme žádné léky, nápoje ani potraviny. K zajištění co nejrychlejší léčby pomáhá i informace o přesném času vzniku obtíží, o nemocech, kterými pacient trpí, a lécích, které užívá.
Rychlá diagnostika
Rychlá diagnostika CMP spočívá v ověření tří nejčastějších příznaků:
Pokles ústního koutku
Pokud si nejste jistí, že by se mohlo jednat o pokles ústního koutku, vyzvěte dotyčného člověka, aby se usmál nebo vycenil zuby. Obličej by měl zůstat symetrický.
Poruchy řeči
Ptejte se člověka s podezřelými příznaky na předměty v okolí a sledujte, zda vám rozumí a zda odpovídá správně, zřetelně a srozumitelně.
Jednostranné ochrnutí končetiny
Požádejte osobu s podezřením na mozkovou mrtvici, aby zvedla obě ruce před sebe a otočila je dlaněmi dolů. Ani jedna ruka by neměla rychle a výrazně poklesnout. Může se také stát, že postižený ruku vůbec nezvedne.
Pokud se alespoň jeden z uvedených příznaků potvrdí, i když může být i mírný, volejte rychlou záchrannou službu (155). Lépe volat zbytečně než pozdě. Každá minuta zpoždění znamená ztrátu mnoha tisíců nervových buněk. Zotavení či přežití CMP závisí na době, za kterou je postiženému poskytnuta pomoc lékaře.
Proč se pacient dostane do nemocnice pozdě?
Důvodem může být, že osoba žije sama a nemá nikoho, kdo by záchrannou službu zavolal. Může se také stát, že pacient nebo jeho okolí CMP nepozná, nezavolá záchranáře nebo postižený hledá pomoc nejdříve u svého praktického lékaře, čímž se převoz na specializované pracoviště zbytečně oddálí.
Lékaři u pacienta s cévní mozkovou příhodou hrají o čas. Mají jen omezenou dobu na to, aby mohli zabránit rozvoji trvalých následků. Léčba může být účinná, je-li zahájena nejpozději do 4,5 hodiny od vzniku prvních příznaků. Některé typy zákroků lze provést ještě 6 až 8 hodin od vzniku CMP. Nesmírně důležitý je tedy rychlý převoz do nemocnice. Úspěšnost léčby a následnou kvalitu života zásadním způsobem ovlivňuje také nasměrování nemocného s akutní cévní mozkovou příhodou přímo do specializovaného centra. Tím je Iktové centrum nebo Komplexní cerebrovaskulární centrum. Při poskytování první pomoci musejí záchranáři správně vyhodnotit, že se může jednat o CMP. Rozhodují se podle trojice nejčastějších příznaků (tzv. triáž), shodných i pro laickou diagnostiku. Záchranáři pak kontaktují iktové centrum a domluví se s ním na dalším postupu.
Iktové centrum
Iktové centrum je hlavním záchytným pracovištěm pro osoby postižené CMP. Centra se nacházejí ve většině bývalých okresních nemocnic po celé České republice. V současné době je iktových center 32. Do centra, kde se o nemocné starají neurologové a specializovaný zdravotnický tým, jsou přijímáni všichni akutní pacienti s mozkovým infarktem a mozkovým krvácením. Pokud je potvrzena diagnóza ischemická CMP, kterých je většina, a pacient splňuje časová kritéria, lékaři zahájí ihned intenzivní léčbu. Jejím cílem je odstranit krevní sraženinu a zprůchodnit uzavřenou tepnu (rekanalizační terapie). V prvních 4,5 hodinách po mozkové příhodě se podávají v infuzi léky schopné rozpustit vzniklý trombus (intravenózní trombolýza). Přístup ke každému pacientovi je individuální a zaměřuje se i na to, aby se CMP již v budoucnu neopakovala. Centrum se o pacienty stará i po intenzivní léčbě. Pomáhá jim například s rehabilitací pohybových či řečových funkcí. Iktový tým zahrnuje rovněž fyzioterapeuty, psychology a sociální pracovníky. Ti všichni se starají o to, aby se nemocný po proběhlé CMP mohl co nejdříve vrátit do normálního života.
Komplexní cerebrovaskulární centra (KCC)
Tato pracoviště mají vyšší specializaci než iktová centra. Nacházejí se ve většině fakultních či velkých nemocnic a vyznačují se mezioborovou spoluprací neurologů, neurochirurgů a radiologů. V České republice je nyní zřízeno 13 KCC. V nich je možné v prvních 6 až 8 hodinách provést mechanické odstranění trombu přes tepnuv třísle (mechanická rekanalizace – trombektomie) případně krevní sraženinu sonograficky rozrušit (ultrazvuková sonotrombolýza). Kromě léčby akutních cévních mozkových příhod léčí Komplexní cerebrovaskulární centra i další cévní onemocnění mozku.
Ve většině případů není zásadní rozdíl v péči, která je osobám postiženým cévní mozkovou příhodou poskytnuta v iktových centech a KCC. Pouze pacient, který potřebuje složitější neuroradiologický či neurochirurgický zákrok, je odeslán do komplexního centra. V KCC je léčen pacient s uzávěrem velké tepny, jenž potřebuje trombektomii, nebo pacient s krvácením do mozkových plen s indikací k uzavření poškozené cévy. Dále nemocní s rozvinutým otokem mozku a infarktem střední mozkové tepny, u nichž je třeba zmírnit tlak otoku působící na mozek.
Základní diagnostika probíhá již po příjezdu rychlé záchranné služby. Záchranáři jsou povinni znát triáž (tři hlavní příznaky CMP) a jakmile určí triáž pozitivního pacienta, kontaktují telefonicky iktové centrum a domluví se s ním na dalším postupu. Záleží tedy nejen na včasném zavolání záchranné služby, ale i na tom, aby záchranář CMP rozpoznal – i zdravotník může mít pochybnosti, protože není neurolog. Po rychlém transportu na specializované pracoviště je diagnostika pacienta s centrální mozkovou příhodou provedena co nejrychleji.
Nemocný podstoupí:
- neurologické vyšetření
- základní interní vyšetření
- základní laboratorní biochemické vyšetření a vyšetření krevních parametrů
- vyšetření pomocí zobrazovacích metod
Pacienta přiveze záchranná služba rovnou na pracoviště zobrazovacích metod. V případě CMP se diagnostika provádí pomocí počítačové tomografie (CT) neboli cétéčka. Další možnou zobrazovací metodou je magnetické rezonance (MR) nebo ultrazvukové vyšetření krčních cév. Tato vyšetření potvrdí diagnózu cévní mozkové příhody a odhalí, o jaký typ mrtvice jde. Zda je příčinou uzávěr mozkové tepny (ischemická CMP), nebo krvácení z mozkové cévy (hemorhagická CMP). Dále je možné zjistit přibližnou lokalizaci postižení a případně i jeho závažnost.
Většinu pacientů postihuje ischemická cévní mozková příhoda. Způsobuje ji uzavření mozkových tepen. Neprůchodnost cévy může vyvolat krevní sraženina (trombus) nebo vmetek (embolus), což vede k přerušení přívodu krve do určité části mozku. Méně často je CMP způsobena prasknutím cév, například v důsledku výdutě cévy (aneurysma) a následným krvácením do mozku.
Jaký je rozdíl mezi trombem a embolem?
Při nemoci zvané kornatění tepen (ateroskleróza) se v cévní stěně tepen ukládá tuková hmota a bílé krvinky zodpovědné za zánět. Pokud tento aterosklerotický plát praskne, začne se na jeho povrchu srážet krev a vzniká krevní sraženina, která postupně roste, až nakonec ztíží až zamezí průchodu krve cévou. Materiál z aterosklerotického plátu se také může uvolnit a na jeho povrchu se rovněž začne srážet krev. Tato částice pak putuje v cévním řečišti, až se dostane do místa, kudy už neprojde a zablokuje průtok krve. Tato částice se nazývá vmetek (embolus). Embolem je obecně každá částice putující krví (třeba i vzduchová bublina), proto se emboly s krevní sraženinou na povrchu označují jako tromboemboly. Je důležité připomenout, že jedním z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy je kouření.
Akutní cévní mozková příhoda je neodkladný stav vyžadující okamžitou nemocniční péči. Rychlost zákroku je jedním ze zásadních faktorů pro dosažení budoucí soběstačnosti pacienta po prodělané mozkové mrtvici, zejména v případě ischemické CMP. Znamená to nepodceňovat příznaky CMP a okamžitě volat rychlou záchrannou službu (155).
Ischemická mozková příhoda
Zprůchodnění uzavřené mozkové tepny (rekanalizační terapie) je jedinou možností, jak zmírnit nebo předejít následkům akutní ischemické mozkové příhody. Rekanalizační terapii poskytují spádová iktová centra (IC) nebo komplexní cerebrovaskulární centra (KCC), do nichž je pacient s CMP převezen. Pokud se pacient dostane k lékaři včas a je u něj provedena trombolýza, má velmi dobré vyhlídky na uzdravení, a to s minimálními následky.
- Intravenózní trombolýza
- Intraarteriální trombolýza
- Mechanická endovaskulární rekanalizace
- Paliativní léčba
Intravenózní trombolýza
Standardní léčbou nemocných s ischemickou CMP, u kterých je možné zahájit léčbu do 4,5 hodiny od vzniku příznaků, je intravenózní trombolýza (IVT). Lékař však musí přihlédnout i k ostatním nemocem pacienta a jejich léčbě. Postup léčby je razantní, proto je nutné zvážit možné kontraindikace. Rozhodující je vstupní nález na počítačové tomografii (CT) a výsledky laboratorních vyšetření. Vlastní léčba spočívá v podání 60minutové infuze látky, která rozpouští krevní sraženiny (trombolytikum), následném sledování pacienta a podávání dalších léků tak, aby se zamezilo krvácivým komplikacím. Léčbu provádí iktové centrum.
Intraarteriální trombolýza
Další možností, jak zprůchodnit uzavřenou mozkovou tepnu, je podání fibrinolytika přímo do místa uzávěru cévy. Intraarteriální trombolýza (IAT) zvyšuje šanci na rychlejší a účinnější rozpuštění trombu a snížení rizika krvácivých komplikací. Je také možné kombinované intravenózní/intraarteriální podání trombolytika. Tento přístup kombinuje výhody jednoduchého a rychlého podání IVT a následné účinnějšího IAT.
Mechanická endovaskulární rekanalizace
Při tomto zákroku je trombus, případně embolus, zachycen speciálním nástrojem a vytažen z postižené tepny (trombektomii, embolektomie). Případně lze trombus odsát nebo rozdělit na menší části. Tuto léčbu, která nemá přednost před intravenózní trombolýzou, provádí komplexní cerebrovaskulární centrum.
Paliativní léčba
Nemocným, kteří nemohou být léčeni trombolýzou nebo trombektomií, je podávána podpůrná (paliativní) léčba. Spočívá v ovlivnění komplikací CMP, tj. ischemického otoku, podáváním speciálních infuzních roztoků. Dále je nutné léčit hypertenzi a předcházet další atace mozkové mrtvice. Podávají se většinou léky s obsahem kyseliny acetylsalicylové určené pro antikoagulační léčbu. Pokud to zdravotní stav dovolí, zahajuje se co nejdříve rehabilitace, jejímž základem je polohování na lůžku. Dále se nemocný učí základní pohyby, tedy správné otáčení vleže, sezení, stání a nakonec chůzi.
Léčba hemoragické CMP
Základem léčby hemoragické mozkové příhody je konzervativní léčba zaměřená na zvládnutí otoku mozku. Její součástí je i správné polohování ležícího pacienta, hlava a trup jsou ve zvýšené poloze. Pokud je to potřeba, volí se neurochirurgický zákrok. Důležitá je v tomto případě rehabilitace, ošetřovatelská péče a sociální pomoc odpovídající stupni neurologického postižení a ztrátě soběstačnosti. Je třeba počítat s tím, že postižení je často dlouhodobé a invalidizující a vyžaduje u části nemocných trvalou ošetřovatelskou péči.
Prognóza pacientů po CMP významně závisí na typu mozkové příhody, lokalizaci a jejím rozsahu, věku a dalších přidružených nemocech, zejména srdce a cév. Toto onemocnění lze prodělat opakovaně, takže záleží i na tom, zda se jedná o první nebo opakovanou mrtvici, k jejímuž rozvoji přispívají právě již zmiňované kardiovaskulární choroby (nemoci srce a cév). Patří mezi ně vysoký krevní tlak (hypertenze) a zužování tepen (ateroskleróza), choroby srdce (fibrilace síní), případně další riziková onemocnění, jako je cukrovka (diabetes), zvýšená hladina krevních tuků (hyperlipidemie) a obezita. Příčinou může být i vrozená vada mozkových cév. Ovšem velké riziko představuje kouření, zejména v mladším věku.
Ischemická CMP může zůstat bez trvalých následků
Dá se říci, že větší naději na úplné zotavení mají pacienti s ischemickou formou cévní mozkové příhody. Rozhodující vliv na rozsah pozdějšího poškození má doba, po kterou nebyla část mozku dostatečně prokrvena a nervovým buňkám chyběl kyslík a živiny. Dalším faktorem je rychlá a správná diagnóza, včas poskytnutá akutní léčba a také následná péče, především rehabilitace. Dobrou zprávu je, že se prognóza nemocných s CMP zlepšuje. Vyšší míra přežití a snížení počtu nemocných se závažným neurologickým poškozením souvisí především s organizací péče o tyto nemocné. Každá osoba s podezřením na CMP je rychlou záchrannou službou odvezena do iktového či komplexního cerebrovaskulárního centra, která se na akutní i následnou péči o pacienty s CMP specializují. Přesto není možné CMP podceňovat. Jedná se o onemocnění, které se na žebříčku příčin úmrtí v České republice pohybuje na těch nejvyšších příčkách.
Zdravý životní styl je pro zlepšení prognózy CMP nejdůležitější
Nejvýraznější vliv na zlepšení prognózy cévní mozkové příhody má primární prevence, tedy posun ke zdravějšímu životnímu stylu a podchycení nemocných s vysokým rizikem. Studie uvádí, že známými preventivními postupy lze ve věku do 70 let předejít 50 % cévních mozkových příhod*).
*)Marmot MG, Poulter NR. Primary prevention of stroke. Lancet 1992; 339: 344–347.
